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小高寨磷矿“5·16”一般车辆伤害事故调查报告

  2024 年 5 月 16 日 22 时 22 分,贵州芭田生态工程有限公司 所属矿山(小高寨磷矿)发生一起造成 1 人死亡的一般车辆伤害事故,直接经济损失 199.0252 万元。

  贵州芭田生态工程有限公司小高寨磷矿位于县银盏镇境内,隶属贵州省芭田生态工程有限公司,法定代表人:黄**,于 2020 年 5 月 26 日取得贵州省自然资源厅颁发的采矿许可证。

  施工单位浙江宝树建设有限公司成立于 2014 年 1 月 14 日,营业期限: 2014 年 1 月 14 日至长期,公司类型:有限责任公司(自然人投 资或控股),统一社会信用代码:9133**********277F,注册地 址:浙江省温州市苍南县矾山镇深洋路 29 号二层,法定代表人: 黄**。

  监理单位长沙华星建设监理有限公司成立于 1995 年 11 月 2 日,法定 代表人为胡**,2019 年 6 月 24 日取得中华人民共和国住房和城 乡建设部颁发的《监理资质证书》。

  事故车辆为四立方混凝土搅拌运输车,生产厂商为山东祥瑞 工程机械有限公司,外观尺寸为 6300x2000x2950mm,罐体容量 为 4m³,产品编号为 2023052103,生产日期为 2023 年 5 月 21 日, 燃油种类为柴油,未具备矿安标志,非湿式制动,事故车辆 事故前转向系安全技术状况合格,事故前制动系、行驶系安全技术状况不合格。

  事故车辆于 2023 年 5 月 13 日由张**(掘进一中队副队长) 与山东祥瑞工程机械有限公司签订《销售合同》购买,交货时间 为 15 个工作日,事故车辆由掘进一中队使用并进行日常维护、 检修与保养,建有《浙江宝树建设有限公司分公司(小高寨 磷矿)设备维修保养记录》《设备维修保养记录》显示 2024 年 对 KJC-4 喷浆车 1 号车、3#、2#分别有一次维修保养记录,无零部件更换记录。

  小高寨磷矿+820m 辅助运输大巷与总回风巷(北翼)的交汇 处至总回风巷(北翼)与二采区斜坡道的交汇处斜坡段坡度超设 计坡度,致使混凝土搅拌运输车负载情况下无法正向行驶,长期 在该斜坡路段倒车行驶;事故车辆未具备矿安标志、非湿式制动,驾驶员不具备准驾资格,违法驾驶运输车辆,事故发生时事故车 辆前制动系、行驶系安全技术状况不合格,导致事故车辆驾驶员 在+820m 辅助运输大巷与总回风巷(北翼)的交汇处倒车过程 中,驾驶员操作不当,导致车辆失控,跳车自救避让不当被事故 车辆后轮碾压腹部致死。

  贵州芭田生产工程有限公司企业安全生产主体责任落实不 到位。 (1)安全生产责任制流于形式。未健全并落实安全管理制 度和岗位责任制,对实施工程单位安全管理和考核流于形式[14],未制 止实施工程单位违规作业行为。 (2)安全教育培训落实不到位。未有效监督实施工程单位对从 业人员开展入职培训,致使从业人员不熟悉有关安全生产规章制 度和岗位操作规程及应急处置措施。 (3)领导带班下井制度落实不到位。安排不具备带班资格 人员带班,带班调换未按规定履行审批程序;入井登记未如实填 写,带班领导未在井口记录带班栏签字;从业人员未贴身携带人 员定位识别卡,入井检身流于形式。 (4)安全生产投入不足。配备的混凝土搅拌运输车辆不符合《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品 目录的通知》及其他相关规定。 (5)安全风险隐患排查治理体系不健全。未严格落实车辆检修 与保养制度,未及时有效地发现事故车辆安全风险隐患,事故隐患排查整治 不严不实。 (6)未按设计施工及验收。未按批准的设计组织施工,并 未有效组织实施工程质量验收,致使总回风巷坡度超设计坡度。

  浙江宝树建设有限公司分公司教育培训不到位,劳动 组织不合理,对现场工作缺乏检查或指导,违反操作规程或劳动 纪律。 (1)安全生产教育和培训不到位。新入职员工三级安全教 育和培训不符合有关法律法规,培训内容未切合岗位需求,未督促安 全管理人员和作业人员认真学习并落实各项规章制度和操作规 程,从业人员岗位技能和应急处置能力不够。 (2)从业人员准入把关不严。事故车辆驾驶员由掘进一中 队自行招聘,掘进一中队调整从业人员工作岗位,未对从业人员 重新开展岗位培训,未严格审查驾驶员驾驶资格,违规安排不 具备混凝土搅拌运输车辆驾驶资格的人员作业。 (3)劳动组织不合理。未结合矿井实际作业情况,科学划 分作业区域,对井下各区域作业人员统筹协调不到位,施工作业前安全管理人员未进行安全确认,对从业人员执行作业计划缺乏 有效监督和考核。 (4)违反法律法规作业。掘进一中队混凝土水泥罐车负载情况 下在总回风巷倒车行驶,且无跟车指挥人员;违规安排不具备岗 位操作、应急处置措施、老带新未满 4 个月的从业人员独立上岗 作业;违规安排不符合准驾资格的从业人员驾驶混凝土搅拌运 输车辆作业。 (5)设施设施安全管理监管缺位。设施设备由各中队负责 日常维护与保养,未进行统一管理,缺乏监督检查,未严格落实 设施设备检修与保养制度,未按有关法律法规对事故车辆进行仔细的检测检 验。

  长沙华星建设监理有限公司未认真履行监理职责。 对小高寨磷矿矿井建设工程监理不到位,未严格督促施工单 位按照批准的设计组织施工建设,对井下巷道施工的安全技术措 施保障监督不到位,违规验收不符合设计坡度的巷道;未认真排 查、审查实施工程单位混凝土搅拌运输车辆驾驶员驾驶资格,审查施 工方人员资格不严;在巡视、旁站和检验过程中,发现工程质量、 施工安全存在事故隐患,督促整改落实不到位,未能有效纠正制 止违规违章作业行为。

  事故发生后,州委、州政府格外的重视,第一时间作出批示, 要求县格外的重视,迅速开展事故原因调查,妥善处理善后工 作,要求州应急管理局加强指导,迅速派出工作组开展事故原因 调查,举一反三,抓好全州安全生产各项工作。妥善处理了事故 死者善后工作,家属情绪稳定,无其他负面影响。此次事故中, 企业先期处置及自救科学合理,施救过程没有引发次生事故。瓮 安县委、县政府及有关部门应急反应迅速、响应及时,响应程序 合法,事故善后处置得当。


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